Payment Integrity Manager

🕒 il y a 17 jours

🇺🇸 États-Unis – Télétravail

💵 $73 000 - $125 000 / an

⏰ Temps Plein

🟡 Intermédiaire

🟠 Senior

👔 Manager

👻 Score fantôme 0%

Ce que ça veut dire : la probabilité que cette offre reste ouverte sans recrutement actif.Comment le lire : 60 % ou plus, on pense que c'est une offre fantôme. Un score plus bas est moins inquiétant.Comment on la calcule : ancienneté, republications, postes ouverts vs taille de l'équipe, rapidité de clôture, et si le salaire est indiqué.À noter : une estimation à partir de données publiques, pas un jugement sur l'entreprise. De vraies offres peuvent avoir un score élevé, alors prenez-le comme un indice, pas comme un fait.

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1001 - 5000 employés

Fondée en 2017

🏥 Santé

⚕️ Assurance santé

🧘 Bien-être

Healthcare • Healthcare Insurance • Wellness

Devoted Health est une entreprise de santé qui propose des plans Medicare Advantage conçus pour offrir une couverture sanitaire complète avec des avantages supplémentaires tels que les soins dentaires, les lunettes, les abonnements à la salle de gym, et les médicaments sur ordonnance à des tarifs compétitifs. L'entreprise met l'accent sur le soutien et le service aux membres, garantissant que les clients peuvent facilement naviguer dans leurs prestations et accéder aux services de santé nécessaires. Devoted Health s'engage à aider ses clients à économiser de l'argent et à améliorer leur santé et leur bien-être grâce à un ensemble complet d'avantages et de soutiens.

Description

• Conduct prepayment and post-payment clinical reviews of inpatient admissions and related readmissions occurring within 30 days of a prior discharge • Review claims and medical records to assess clinical relationships and potential consolidation or preventability of readmissions • Apply organizational policies, regulatory requirements, readmission criteria, and applicable exclusions • Prepare clear, objective, timely, and defensible clinical rationales and supporting documentation • Prepare initial findings, dispute responses, appeal letters, and review additional dispute or appeal documentation • Collaborate with Payment Integrity, appeals, quality, utilization management, and other internal teams on complex or disputed cases • Participate in calibration sessions, peer reviews, quality reviews, and case discussions • Maintain accurate records in clinical review and audit systems while protecting confidential information • Identify trends, documentation concerns, and opportunities to improve readmission review processes and outcomes

🎯 Exigences

• Registered Nurse degree with a current, active, and unrestricted RN license in at least one U.S. state • Five or more years of experience in clinical nursing, hospital-based care, healthcare audit, Payment Integrity, utilization management, quality review, or a related healthcare environment • Demonstrated experience reviewing inpatient hospital readmissions • Strong knowledge of inpatient clinical care, disease processes, complications of care, discharge planning, and transitions of care • Experience reviewing medical records and synthesizing clinical information from multiple sources • Experience applying established clinical criteria, policies, regulatory guidance, and review methodologies • Strong critical-thinking, analytical, problem-solving, and attention-to-detail skills • Strong written and verbal communication skills • Experience using electronic medical records, claims information, clinical review systems, or audit workflow platforms • Bachelor of Science in Nursing or bachelor’s degree in a related healthcare field (desired) • Experience with Medicare, Medicaid, commercial payer, QIO, State Operations Manual, or payer-specific readmission criteria (desired) • Familiarity with inpatient coding, DRG methodology, clinical validation, or hospital bill audits (desired)

🏖️ Avantages

• Employer sponsored health, dental and vision plan with low or no premium • Generous paid time off • $100 monthly mobile or internet stipend • Stock options for all employees • Bonus eligibility for all roles excluding Director and above • 401K program • Parental leave program