Clinical Appeals Nurse, California LVN/RN License

🕒 vor 6 Tagen

🏄 California – Remote

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💵 $77.905 - $116.858 / Jahr

⏰ Vollzeit

🟢 Junior

🟡 Mittelstufe

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Alignment Health

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501 - 1000 Mitarbeiter

Gegründet 2013

⚕️ Krankenversicherung

🛡️ Versicherung

🏥 Gesundheitswesen

💰 €135.000.000 Series C im 2020-03

Healthcare Insurance • Insurance • Healthcare

Alignment Health engagiert sich für die Bereitstellung umfassender Pflege für Medicare-Mitglieder, wobei der Fokus auf den Bedürfnissen von Senioren, chronisch Kranken und gebrechlichen Personen liegt. Mit der Mission, das Gesundheitswesen für Senioren zu transformieren, nutzt Alignment Health ein maßgeschneidertes Pflegemodell und fortschrittliche Technologie, um qualitativ hochwertige, kostengünstige Gesundheitsdienstleistungen anzubieten. Ihr 24/7-Konzierge-Pflegeteam arbeitet mit vertrauenswürdigen lokalen Anbietern zusammen, um sicherzustellen, dass jedes Mitglied eine individuelle Betreuung erhält, was das Engagement des Unternehmens widerspiegelt, alle Mitglieder als geschätzte Familienmitglieder zu behandeln.

Beschreibung

• Reviews and prepares appeal requests for medical necessity and refers to Medical Director any appeal that requires MD approval or denial • Independently applies evidence-based clinical criteria to conduct objective medical necessity reviews and make appeal determination recommendations • Maintain goals for established turn-around time for appeal processing, in addition to managing expedited requests • Coordinate peer-to-peer conversations to maintain professional rapport with providers, physicians, support staff and additionally patients • Verify eligibility and / or benefit coverage for requested services when evaluating appeals • Verify accuracy of ICD 10 and CPT coding in processing appeal requests • Review appeal denials for appropriate guidelines and language and prepares denial letters as appropriate • Contact members and maintain documentation of call and case notes in the system to ensure a complete and auditable record of every appeal decision

🎯 Anforderungen

• Minimum (2) years' clinical nursing experience (med / surg, case management, or acute care) • Minimum 1 year utilization management or appeals / denials experience in a managed care or health plan environment • Completion of an accredited LVN or RN nursing program • Knowledge of ICD-10, CPT codes, Managed Care Plans, medical terminology and referral system • Proficiency with Clinical Case Management systems or EHR platforms • Effective written and oral communication skills; able to establish and maintain a constructive relationship with diverse members, management, employees, clinicians and vendors • Bilingual English / Spanish preferred.

🏖️ Vorteile

• Health insurance • Paid time off • Professional development opportunities