Clinical Review Manager

🕒 vor 4 Tagen

🎸 Tennessee – Remote

🎸 Tennessee – Remote

⏰ Vollzeit

🟡 Mittelstufe

🟠 Senior

👔 Manager

🦅 H1B-Visum-Sponsor

Dieses Unternehmen hat in der Vergangenheit H1B-Visa gesponsert.

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BlueCross BlueShield of Tennessee

WebsiteLinkedInAlle Stellen

5001 - 10000 Mitarbeiter

Gegründet 1952

⚕️ Krankenversicherung

Healthcare Insurance

BlueCross BlueShield of Tennessee ist ein führender Anbieter von Gesundheitsplänen in Tennessee und betreut 3,4 Millionen Mitglieder. Das Unternehmen setzt sich dafür ein, eine Arbeitsumgebung zu schaffen, in der jeder wertgeschätzt, respektiert und Teil des Teams ist, und legt dabei einen besonderen Schwerpunkt auf Vielfalt und Inklusion. Sie bieten vielfältige Karrieremöglichkeiten, einschließlich Praktika durch ihr BlueBridge-Programm, das jungen Fachkräften den Übergang vom College in das Berufsleben ermöglicht. BlueCross BlueShield of Tennessee legt zudem Wert auf außergewöhnlichen Kundenservice und Gemeindebetreuung, mit dem Bestreben, einen Unterschied in der Gesundheitsbranche zu machen. Es ist eine unabhängige Lizenznehmerin der Blue Cross Blue Shield Association und ein qualifizierter Gesundheitsplananbieter im Health Insurance Marketplace.

Beschreibung

• Initiate referrals to ensure appropriate coordination of care. • Seek the advice of the Medical Director when appropriate, according to policy. • Assists non-clinical staff in performance of administrative reviews. • Performing comprehensive provider and member appeals, denial interpretation for letters, retrospective claim review, special review requests, and UM pre-certifications and appeals, utilizing medical appropriateness criteria, clinical judgement, and contractual eligibility. • Occasional weekend work may be required. • Must be able to pass Windows navigation test.

🎯 Anforderungen

• 3+ years of experience in a clinical setting (e.g., Case Management, Utilization Management, ICU, Med‑Surg, Oncology, Home Health, or similar) • Strong clinical judgment with the ability to analyze medical claims and financial data • Experience reviewing paid and pending claims and understanding drivers of cost and utilization • Working knowledge of CareAdvance and Agent Workspace • Confidence presenting to external audiences, with the ability to clearly explain complex clinical and financial concepts • Active RN License (TN or Compact Status) • Strong communication and presentation skills • Exceptional collaboration and customer service mindset

🏖️ Vorteile

• Fully remote role • Highly collaborative, forward-thinking team • Values clinical excellence, creativity, and continuous improvement