Physician Advisor – Medical Reviewer, 1099 Contractor

🕒 vor 21 Tagen

🇺🇸 Vereinigte Staaten – Remote

💵 $240.000 - $300.000 / Jahr

⏳ Vertrag

🟡 Mittelstufe

🟠 Senior

🔍🏥 Medizinischer Gutachter

🦅 H1B-Visum-Sponsor

Dieses Unternehmen hat in der Vergangenheit H1B-Visa gesponsert.

👻 Geisterscore 0%

Was es bedeutet: wie wahrscheinlich diese Stelle offen bleibt, ohne dass aktiv eingestellt wird.So liest du es: 60 % oder höher heißt, wir halten das für einen Geisterjob. Niedrigere Werte sind weniger bedenklich.Wie wir werten: Dauer offen, Neuveröffentlichungen, offene Stellen vs Teamgröße, wie schnell Stellen geschlossen werden, und ob ein Gehalt angegeben ist.Hinweis: eine Schätzung aus öffentlichen Daten, kein Urteil über das Unternehmen. Echte Stellen können hoch punkten, nutze es also als Hinweis, nicht als Fakt.

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Clover Health

WebsiteLinkedInAlle Stellen

501 - 1000 Mitarbeiter

🏥 Gesundheitswesen

🛡️ Versicherung

🤖 Künstliche Intelligenz

Healthcare • Insurance • Artificial Intelligence

Clover Health (Nasdaq: CLOV) ist ein auf Ärzte ausgerichtetes Unternehmen, das sich auf Senioren konzentriert, die historisch gesehen keinen Zugang zu erschwinglicher und hochwertiger Gesundheitsversorgung hatten. Unser Ziel ist es, eine hervorragende Versorgung auf nachhaltige Weise zu bieten, indem wir ein Geschäftsmodell verfolgen, das die Verbesserung der medizinischen Ergebnisse mit der Senkung vermeidbarer Kosten verbindet. Dies erreichen wir durch einen ganzheitlichen Ansatz zur Erfassung der Gesundheitsbedürfnisse und sozialen Risikofaktoren der von uns betreuten Personen. Diese Strategie basiert auf unserer proprietären Softwareplattform, dem Clover Assistant, der entwickelt wurde, um Patientendaten aus dem gesamten Gesundheitsökosystem zu aggregieren und Ärzten sowie anderen Betreuern durch die Bereitstellung von Echtzeit- und personalisierten Empfehlungen am Ort der Versorgung bei der klinischen Entscheidungsfindung zu unterstützen. Die Zugänglichkeit der Versorgung steht im Mittelpunkt unseres Geschäfts, und wir sind der Meinung, dass Patienten die Freiheit haben sollten, ihre Ärzte zu wählen. Wir bieten erschwingliche Medicare Advantage-Pläne mit umfangreichen Vorteilen, stellen Hausärzten den Clover Assistant zur Verfügung und bieten auch umfassende häusliche Pflege über das Clover Home Care-Programm an. Mit unserem Firmensitz in Nashville ist die Belegschaft von Clover über die USA verteilt und umfasst auch ein Team von erstklassigen Technikern in Hongkong. Wir verwalten die Pflege für Medicare Advantage-Mitglieder in Alabama, Arizona, Georgia, Mississippi, New Jersey, Pennsylvania, South Carolina, Tennessee und Texas. Wir suchen Softwareentwickler, Datenwissenschaftler, Designer und Produktentwickler, die uns dabei helfen können, das Wohlbefinden unserer Mitglieder zu verstehen und sie vor Gesundheitsrisiken zu bewahren. Wenn Sie eine leidenschaftliche Person sind und daran interessiert sind, das Gesundheitswesen zum Besseren zu verändern, könnte Clover Health der richtige Ort für Sie sein.

Beschreibung

• Conduct scheduled and ad hoc peer-to-peer discussions with treating physicians and other qualified providers regarding inpatient, outpatient, post-acute, and other authorization requests • Review members' clinical documentation, utilization management review, applicable criteria, and rationale for proposed or issued determinations • Evaluate medical necessity and the appropriate level of care, including inpatient versus observation/outpatient status • Apply CMS Medicare Advantage requirements, the Two-Midnight benchmark, applicable NCDs/LCDs, MCG or other approved clinical criteria, and health plan policies • Discuss clinical rationale for determinations with treating providers • Consider additional clinical information and determine whether it changes the medical necessity determination • Approve or overturn proposed adverse determinations when supported by new information, within delegated authority and organizational policy • Escalate complex, high-risk, or unclear cases to Medical Directors or clinical leadership • Document P2P discussions accurately and contemporaneously • Complete P2P requests within regulatory and organizational turnaround times • Identify recurring clinical, documentation, criteria, or provider-education opportunities and communicate trends to UM leadership • Collaborate with nurses, medical directors, appeals and grievances, provider engagement, and other operational teams • Maintain confidentiality and comply with HIPAA, CMS, accreditation, and organizational requirements • Lead case review discussions on clinical JOCs

🎯 Anforderungen

• MD or DO from an accredited medical school • Current, unrestricted U.S. medical license • Board certification in an appropriate clinical specialty; Internal Medicine, Family Medicine, Emergency Medicine, or another specialty with broad medical experience preferred • Minimum of 5 years of clinical practice experience preferred • Experience with utilization management, medical necessity review, physician advisory services, payer medical review, or hospital case management strongly preferred • Experience with Medicare Advantage and CMS medical necessity/coverage requirements preferred • Familiarity with MCG, InterQual, CMS coverage policies, and the Two-Midnight rule preferred • Strong physician-to-physician communication skills and the ability to manage difficult or disputed clinical discussions professionally • Excellent clinical judgment • Medical necessity and level-of-care expertise • Knowledge of Medicare/CMS requirements • Timely decision-making • Accurate clinical documentation • Professional conflict resolution • Consistent application of clinical criteria and policy • Ability to distinguish clinical medical-necessity decisions from contractual or administrative issues