Senior Manager, Payment Integrity, Provider Escalation

🕒 il y a 8 jours

🇺🇸 États-Unis – Télétravail

💵 $110 500 - $150 000 / an

⏰ Temps Plein

🟠 Senior

👔 Manager

👻 Score fantôme 0%

Ce que ça veut dire : la probabilité que cette offre reste ouverte sans recrutement actif.Comment le lire : 60 % ou plus, on pense que c'est une offre fantôme. Un score plus bas est moins inquiétant.Comment on la calcule : ancienneté, republications, postes ouverts vs taille de l'équipe, rapidité de clôture, et si le salaire est indiqué.À noter : une estimation à partir de données publiques, pas un jugement sur l'entreprise. De vraies offres peuvent avoir un score élevé, alors prenez-le comme un indice, pas comme un fait.

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1001 - 5000 employés

Fondée en 2017

🏥 Santé

⚕️ Assurance santé

🧘 Bien-être

Healthcare • Healthcare Insurance • Wellness

Devoted Health est une entreprise de santé qui propose des plans Medicare Advantage conçus pour offrir une couverture sanitaire complète avec des avantages supplémentaires tels que les soins dentaires, les lunettes, les abonnements à la salle de gym, et les médicaments sur ordonnance à des tarifs compétitifs. L'entreprise met l'accent sur le soutien et le service aux membres, garantissant que les clients peuvent facilement naviguer dans leurs prestations et accéder aux services de santé nécessaires. Devoted Health s'engage à aider ses clients à économiser de l'argent et à améliorer leur santé et leur bien-être grâce à un ensemble complet d'avantages et de soutiens.

Description

• Direct, mentor, and oversee the Payment Integrity disputes and appeals delivery team • Manage daily queue health, turnaround times, quality assurance, and SLA compliance across claim disputes and escalations • Serve as the subject matter expert on billing guidelines, reimbursement policies, and CMS regulations • Act as the primary escalation point for high-complexity claims • Perform granular trend analyses of dispute data, including CPT/HCPCS codes, modifiers, billing taxonomy, facilities, and regions • Identify billing errors, volume spikes, and system or policy root causes • Translate dispute and appeal insights into recommendations for upstream payment integrity edit and audit teams • Represent dispute performance to senior leadership through operational reporting and trend updates • Resolve high-priority provider escalations • Maintain documentation logs, SOPs, and quality control frameworks for audit readiness • Collaborate with clinical, coding, and operational teams on provider billing guidance and education • Identify opportunities to use AI tools, automation, and LLM-assisted workflows to improve research and operational throughput

🎯 Exigences

• 5+ years of healthcare payment integrity, provider dispute management, coding/clinical documentation review, or claim audit operations experience • 3+ years of supervisory or people management experience • Extensive mastery of CMS regulations governing Medicare Advantage disputes, organization determinations, and auditing protocols • Expert-level knowledge of CPT, HCPCS, ICD-10, UB-04, NCCI edits, and NCD/LCD guidelines • Ability to manage operational metrics, queue throughput, and team performance while serving as a high-level SME for complex medical record reviews and coding/clinical determinations • Strong analytical background in synthesizing claims data, research findings, and medical records • Exceptional cross-functional collaboration and executive presentation skills • Active medical coding certification from AAPC or AHIMA (e.g., CPC, CIC, COC, or RHIA/RHIT) desired • Hands-on experience or familiarity with LLMs, AI-driven claim intake tools, or RPA desired • Familiarity with SQL, Tableau, Power BI, or claim editing engine logic such as Cotiviti, Optum, or Change Healthcare desired • Prior Provider Relations or Network Management experience desired • Proven conflict resolution skills for complex, high-dollar, or executive-level provider escalations • Practical experience or strong curiosity and hands-on aptitude with AI tools, automation, and LLM-based workflows desired

🏖️ Avantages

• Employer sponsored health, dental and vision plan with low or no premium • Generous paid time off • $100 monthly mobile or internet stipend • Stock options for all employees • Bonus eligibility for all roles excluding Director and above • Parental leave program • 401K program