Clinical Review Manager

🕒 5 dias atrás

🎸 Tennessee – Remoto

🎸 Tennessee – Remote

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BlueCross BlueShield of Tennessee

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5001 - 10000 funcionários

Fundada em 1952

⚕️ Seguro de Saúde

Healthcare Insurance

A BlueCross BlueShield of Tennessee é um dos principais provedores de planos de saúde no Tennessee, atendendo 3,4 milhões de membros. A empresa está comprometida em criar uma força de trabalho onde todos são valorizados, respeitados e fazem parte da equipe, com ênfase na diversidade e inclusão. Eles oferecem uma variedade de oportunidades de carreira, incluindo estágios através do programa BlueBridge, permitindo que novos profissionais façam a transição da faculdade para o mercado de trabalho. A BlueCross BlueShield of Tennessee também foca em fornecer um serviço excepcional ao cliente e cuidados comunitários, buscando fazer a diferença na indústria de saúde. É uma licenciada independente da Blue Cross Blue Shield Association e uma emissora de planos de saúde qualificada no Health Insurance Marketplace.

Descrição

• Initiate referrals to ensure appropriate coordination of care. • Seek the advice of the Medical Director when appropriate, according to policy. • Assists non-clinical staff in performance of administrative reviews. • Performing comprehensive provider and member appeals, denial interpretation for letters, retrospective claim review, special review requests, and UM pre-certifications and appeals, utilizing medical appropriateness criteria, clinical judgement, and contractual eligibility. • Occasional weekend work may be required. • Must be able to pass Windows navigation test.

🎯 Requisitos

• 3+ years of experience in a clinical setting (e.g., Case Management, Utilization Management, ICU, Med‑Surg, Oncology, Home Health, or similar) • Strong clinical judgment with the ability to analyze medical claims and financial data • Experience reviewing paid and pending claims and understanding drivers of cost and utilization • Working knowledge of CareAdvance and Agent Workspace • Confidence presenting to external audiences, with the ability to clearly explain complex clinical and financial concepts • Active RN License (TN or Compact Status) • Strong communication and presentation skills • Exceptional collaboration and customer service mindset

🏖️ Benefícios

• Fully remote role • Highly collaborative, forward-thinking team • Values clinical excellence, creativity, and continuous improvement