Senior Manager, Payment Integrity Program Development – Clinical & Facility Specialist

🕒 Agosto 22

🇺🇸 Estados Unidos – Remoto (EUA)

💵 $110.500 - $150.000 / ano

⏰ Tempo Integral

🟠 Sênior

👔 Gerente

👻 Score fantasma 0%

O que significa: quão provável esta vaga está aberta sem contratação ativa.Como ler: 60% ou mais significa que achamos que é uma vaga fantasma. Pontuações mais baixas preocupam menos.Como pontuamos: tempo em aberto, republicações, vagas abertas vs tamanho do time, rapidez para fechar vagas, e se o salário está divulgado.Observação: é uma estimativa de dados públicos, não um julgamento da empresa. Vagas reais podem ter pontuação alta, então use como uma dica, não como um fato.

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Devoted Health

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1001 - 5000 funcionários

Fundada em 2017

🏥 Saúde

⚕️ Seguro de Saúde

🧘 Bem-estar

Healthcare • Healthcare Insurance • Wellness

A Devoted Health é uma empresa de saúde que oferece planos Medicare Advantage projetados para fornecer cobertura de saúde abrangente com benefícios adicionais como cuidados dentários, óculos, associações a academias e medicamentos prescritos a preços competitivos. A empresa enfatiza o suporte e serviço ao membro, garantindo que os clientes possam navegar facilmente por seus benefícios e acessar os serviços de saúde necessários. A Devoted Health está comprometida em ajudar os clientes a economizar dinheiro e melhorar sua saúde e bem-estar por meio de um pacote completo de benefícios e suporte.

Descrição

• Research clinical literature, specialty society guidelines, and multi-setting billing trends to identify payment anomalies and formulate original edit hypotheses • Author end-to-end automated payment integrity logic from scratch • Translate clinical documentation, medical policies, and facility/professional coding frameworks into precise logic parameters • Perform data analysis using modern AI tools for SQL query generation to test hypotheses and validate financial viability • Design parameters that prevent provider abrasion • Present original clinical concepts to directors and executive stakeholders • Drive consensus across Clinical Operations, SIU, Claims, and Legal on policy interpretations and rule architectures • Lead concept rollouts from clinical discovery through selection criteria, logic testing, post-launch tuning, and long-term performance tracking • Apply clinical expertise across inpatient, outpatient, Ambulatory Surgical Center, and professional settings

🎯 Requisitos

• An active Registered Nurse (RN) license with direct inpatient clinical experience (e.g., ICU, Med-Surg) • An active professional coding certification (e.g., CPC, CCS, CCS-P, or RHIA) • 5+ years of experience in payment integrity where you were the primary author and creator of net-new claim edits within a health plan or vendor setting • Expert understanding of core Medicare rules, billing regulations, Local/National Coverage Determinations (LCDs/NCDs), and NCCI edit logic across care settings • Deep working knowledge of facility and professional billing dynamics, including inpatient (MS-DRG/APR-DRG), outpatient/ASC (APC/OPPS, fee schedules), and professional CPT/HCPCS clinical guidelines • Direct experience authoring detailed rules and structural logic specifications for implementation in commercial claims editing engines (e.g., Optum/CES, Cotiviti, McKesson) or payer proprietary/internal rules platforms • Proven ability to synthesize complex clinical specialty guidelines into structured logic • Ability to read, interpret, and validate data queries (SQL assistance provided via modern AI tools) • Exceptional narrative and framing skills with a track record of building cross-functional alignment around complex, original technical concepts • Specialized experience applying rules and coverage determinations specifically within a Medicare Advantage (MA) managed care environment • Familiarity with using AI workflows, large language models (LLMs), or automated pattern-matching tools to accelerate data analysis, literature review, and rule development

🏖️ Benefícios

• Employer sponsored health, dental and vision plan with low or no premium • Generous paid time off • $100 monthly mobile or internet stipend • Stock options for all employees • Bonus eligibility for all roles excluding Director and above • Commission eligibility for Sales roles • Parental leave program • 401K program