Director, Utilization Review

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🕒 Junho 19

🍁 Vermont – Remoto

🍁 Vermont – Remote

💵 $135.000 - $155.000 / ano

⏰ Tempo Integral

🔴 Especialista

👔 Diretor

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Cobalt Benefits Group, LLC (DBA: Blue Benefit Administrators, CBA Blue & EBPA)

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51 - 200 funcionários

💼 Consultoria

⚖️ Jurídico

🛡️ Seguros

Consulting • Legal • Insurance

Quem Somos: Cobalt Benefits Group, LLC ("CBG") é uma Administradora de Terceiros ("TPA") de serviço completo que se especializou na personalização, marketing e operação de planos de benefícios de saúde autogeridos há mais de 30 anos. A CBG é composta por mais de 195 funcionários e 3 entidades: • Blue Benefit: uma joint venture da Blue Cross Blue Shield de Massachusetts • CBA Blue: uma joint venture da Blue Cross Blue Shield de Vermont • EBPA: uma TPA de capital privado que se especializa em benefícios acessórios O que Fazemos: • Planos de seguro autogeridos envolvem empregadores alistando a assistência de uma TPA para 1) construir planos de benefícios personalizados para sua força de trabalho, 2) coletar prêmios de inscritos evitando interferências e prêmios altos de uma operadora de seguros, e 3) contestar ou pagar reivindicações médicas. • A ampla gama de produtos e serviços da CBG inclui administração de planos médicos e odontológicos autogeridos, contas de despesas flexíveis, contas de estacionamento e transporte, arranjos de reembolso de saúde, programas de reembolso de propinas, gerenciamento de COBRA, programas de faturamento direto/por aposentados e serviços de coleta de prêmios, além de fornecer soluções de benefícios personalizadas para empresas em todo o país. Localizações: • Exeter, NH • South Burlington, VT Contato: A CBG está sempre à procura de profissionais talentosos e dedicados para se juntar à nossa equipe. Se você tem experiência em alguma das seguintes áreas, por favor envie seu currículo para [email protected]: • Gerenciamento de Contas • Inscrição de Benefícios • Reivindicações • Atendimento ao Cliente • Vendas

Descrição

• Provide leadership and oversight of the Utilization Review department • Ensure consistent, evidence-based medical necessity determinations • Establish and enforce clinical guidelines, documentation standards, and review protocols • Maintain alignment with MCG guidelines and internal clinical governance standards • Ensure seamless alignment between UR and Claims workflows • Provide clinical expertise and documentation support for Appeals processes • Partner with Stop Loss teams on high-cost claim reviews and determinations • Promote end-to-end workflow efficiency across clinical and administrative functions • Ensure compliance with CMS, state, ERISA/non-ERISA, and accreditation requirements • Maintain audit-ready documentation and defensible clinical decisions • Oversee development and accuracy of denial and determination letters • Drive automation and digital workflow enhancements within UR • Enable interoperability across UR, Claims, Appeals, and vendor systems • Support real-time data exchange (EDI, integration platforms) • Leverage analytics to inform utilization trends, clinical outcomes, and population health initiatives • Establish quality assurance programs, audit processes, and performance standards • Develop and deliver training programs for clinical and operational staff • Implement dashboards and KPIs to measure productivity, compliance, and outcomes • Foster a culture of continuous improvement and accountability

🎯 Requisitos

• Active Registered Nurse (RN) license • Minimum 5+ years of Utilization Review leadership experience • Strong knowledge of MCG guidelines, regulatory standards, and claims integration • Preferred experience within a TPA or health plan environment • Preferred familiarity with clinical platforms, workflow automation, and interoperability tools

🏖️ Benefícios

• Medical, dental, and vision coverage with employer HSA contributions • Company-paid life, AD&D, and disability insurance • 401(k) with up to a 6% employer match • Generous paid time off, sick time, and 10+ paid holidays • Flexible Spending Accounts • A collaborative culture with regular company events