PBM Claims Adjudication Specialist

🕒 vor 8 Tagen

🐎 Kentucky – Remote

🐎 Kentucky – Remote

⏰ Vollzeit

🟠 Senior

🔴 Experte

👻 Geisterscore 25%

Was es bedeutet: wie wahrscheinlich diese Stelle offen bleibt, ohne dass aktiv eingestellt wird.So liest du es: 60 % oder höher heißt, wir halten das für einen Geisterjob. Niedrigere Werte sind weniger bedenklich.Wie wir werten: Dauer offen, Neuveröffentlichungen, offene Stellen vs Teamgröße, wie schnell Stellen geschlossen werden, und ob ein Gehalt angegeben ist.Hinweis: eine Schätzung aus öffentlichen Daten, kein Urteil über das Unternehmen. Echte Stellen können hoch punkten, nutze es also als Hinweis, nicht als Fakt.

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AffirmedRx, a Public Benefit Corporation

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11 - 50 Mitarbeiter

🏥 Gesundheitswesen

⚕️ Krankenversicherung

Healthcare • Healthcare Insurance

AffirmedRx ist eine gemeinnützige Gesellschaft, die sich der Transformation des Managements von Apothekenleistungen (PBM) verschrieben hat. Mit Fokus auf Transparenz, patientenorientierte Betreuung und innovative Lösungen strebt AffirmedRx danach, die Komplexitäten und Intransparenzen zu überwinden, die traditionell den PBM-Sektor plagen. Durch die Befähigung von Individuen und Organisationen bietet das Unternehmen Klarheit und unerschütterliche Unterstützung bei der Navigation von Apothekenleistungen. AffirmedRx steht für Integrität und Partnerschaft und bemüht sich, ein gesünderes und besser informiertes Erlebnis in Bezug auf Apothekenleistungen zu bieten, während es mutig den steigenden Kosten im Gesundheitswesen und für Arzneimittel entgegentritt.

Beschreibung

• Design, build, and configure new client eligibility files based on client-specific requirements and benefit plan designs • Translate client eligibility rules and benefit structures into accurate file specifications and processing logic • Test and validate eligibility files before production go-live • Design, build, and maintain accumulator files reflecting member deductible, out-of-pocket, and benefit accumulator data • Ensure accumulator logic aligns with plan design and claims adjudication rules • Investigate and resolve accumulator data discrepancies • Apply PBM claims adjudication knowledge to file design, testing, and issue resolution • Serve as the team’s expert on adjudication logic, NCPDP standards, and claims processing rules • Partner with Business Analyst, ETL Developer/File Management Analyst, and Data Operations team members on complex client issues • Develop automations and scripts for file build, testing, and validation • Reduce manual work through coding and automation • Maintain and improve existing automations as client needs and file formats evolve • Configure and manage SFTP connections for client file transmissions • Ensure secure and reliable file transfers • Troubleshoot SFTP connectivity and transmission issues • Maintain accurate eligibility and accumulator data across clients • Identify and resolve discrepancies before client- or member-facing issues arise • Support change control for client files, layouts, and related production systems • Report to the Manager, Data Operations

🎯 Anforderungen

• Bachelor’s degree in a related field, or equivalent experience • Deep, hands-on experience with PBM claims adjudication, including how claims process, adjudicate, and interact with eligibility and accumulator data • 7+ years of direct PBM experience building and maintaining client eligibility files and accumulator files • Strong knowledge of NCPDP standards, claims processing rules, and benefit design as they relate to file build and testing • Experience with SFTP setup, configuration, and management for secure client file transmission • Excellent troubleshooting and problem-solving skills • High attention to detail • Comfortable working independently and as part of a small, collaborative team • Mission-driven, humble, and supportive; holds high standards while fostering learning rather than blame • Aligns with AffirmedRx values, promoting trust, accountability, and innovation • Willingness to travel (10%-20%) • Experience working with the RxSense platform is a significant plus

🏖️ Vorteile

• Competitive compensation, including health, dental, vision and other benefits • Opportunity to impact industry change in the pharmacy benefits management space while delivering high-quality patient outcomes • Culture where people thrive and team success supports business success • Remote work arrangement