Utilization Management Nurse

🕒 vor 8 Tagen

🌵 Arizona, Connecticut, +12 weitere Bundesländer – Remote

🌵 Arizona – Remote 🦌 Connecticut – Remote 🐊 Florida – Remote 🏖️ New Jersey – Remote 🗽 New York – Remote 🌲 North Carolina – Remote 🏈 Ohio – Remote 🦀 Maryland – Remote 🚗 Michigan – Remote ❄️ Minnesota – Remote 🏰 Missouri – Remote 🌴 South Carolina – Remote 🎸 Tennessee – Remote 🤠 Texas – Remote

⏰ Vollzeit

🟢 Junior

🟡 Mittelstufe

Jetzt Bewerben

Ähnliche Remote-Jobs finden

E-Mail-Benachrichtigung für neue Jobs einrichten

📊 Überprüfen Sie Ihre Lebenslauf-Bewertung für diese Stelle

Verbessern Sie Ihre Chancen auf ein Vorstellungsgespräch, indem Sie Ihre Lebenslauf-Bewertung vor der Bewerbung überprüfen.

Lebenslauf hochladen

Brighton Health Plan Solutions

WebsiteLinkedInAlle Stellen

201 - 500 Mitarbeiter

🏥 Gesundheitswesen

💼 Beratung

⚕️ Krankenversicherung

Healthcare • Consulting • Healthcare Insurance

Brighton Health Plan Solutions ist ein Unternehmen zur Gesundheitsförderung, das die Gesundheitslandschaft durch innovative Technologie und maßgeschneiderte Gesundheitspläne transformiert. Mit über 30 Jahren Erfahrung in der Verwaltung durch Dritte (Third-Party Administration) spezialisiert sich das Unternehmen auf das Management von Gesundheitsplänen, das Direktvertragswesen für Arbeitgeber und integrierte Zusatzleistungen. Brighton Health Plan Solutions bietet fortschrittliche Technologieplattformen an, um administrative Aufgaben zu vereinfachen und die Mitgliederbindung zu verbessern. Sie fungieren als entscheidendes Bindeglied im Direktvertragswesen zwischen Gruppen und Gesundheitssystemen und bieten Expertise in der Verwaltung und im Anbieter-Vertragsmanagement. Durch die Ausrichtung der Interessenvertreter und die Schaffung flexibler Gesundheitsplanprodukte streben sie an, die Gesundheitsversorgung und -ergebnisse zu verbessern.

Beschreibung

• Performs clinical utilization reviews using evidenced based guidelines, policies and nationally recognized clinical criteria and internal policies/procedures. • Identifies potential Third-Party Liability and Coordination of Benefit Cases and notifies appropriate parties/departments. • Collaborates with healthcare partners to ensure timely review of services and care. • Provides referrals to Case management, Disease Management, Appeals & Grievances, and Quality Departments as needed. • Develop and review member centered documentation and correspondence reflecting determinations in compliance with regulatory and accreditation standards • Identifies potential quality of care issues, service or treatment delays and intervenes as clinically appropriate. • Triages and prioritizes cases and other assigned duties to meet required turnaround times. • Prepares and presents cases to Medical Director (MD) for medical director oversight and necessity determinations. • Communicates determinations to providers and/or members in compliance with regulatory and accreditation requirements. • Duties as assigned.

🎯 Anforderungen

• Current Licensed Practical Nurse (LPN) with state licensure. Must retain active and unrestricted licensure throughout employment. • Proficient in Microsoft Office (Outlook, Word, Excel and PowerPoint) • Must be able to work independently. • Must be detail oriented and have strong organizational and time management skills. • Adaptive to a high pace and changing environment- flexibility in assignment. • Proficient in Utilization Review process including benefit interpretation, contract language, medical and policy review. • Proficient in MCG and CMS criteria sets • Experience with both inpatient and outpatient reviews including Behavioral Health, DME, Genetic Testing, Clinical Trials, Oncology, and/or elective surgical cases preferred. • Working knowledge of URAC and NCQA. • 2+ years’ experience in a UM team within managed care setting. • 3+ years’ experience in clinical nurse setting preferred. • TPA Experience preferred.

🏖️ Vorteile

• Health insurance • 401(k) matching • Flexible work hours • Paid time off