Manager, Clinical Health Services – LTSS Service Decision Review

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🕒 vor 16 Tagen

⚔️ Virginia – Remote

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💵 $87.035 - $187.460 / Jahr

⏰ Vollzeit

🟡 Mittelstufe

🟠 Senior

👔 Manager

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CVS Health

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10.000+ Mitarbeiter

Gegründet 1963

⚕️ Krankenversicherung

🛒 Einzelhandel

🧘 Wellness

Healthcare Insurance • Retail • Wellness

CVS Health ist ein führendes amerikanisches Gesundheitsunternehmen, das sich der Verbesserung des Zugangs zu Gesundheitsdiensten und deren Erschwinglichkeit verschrieben hat. Das Unternehmen verfolgt einen umfassenden Ansatz, der Gesundheitsdienstleistungen, Krankenversicherungen und das Management von Apothekenleistungen umfasst. Durch seine Tochtergesellschaften, wie Aetna und CVS Caremark, bietet CVS Health eine Vielzahl von Dienstleistungen an, die Wohlbefinden, Krankheitsmanagement und erschwinglichen Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente erleichtern. CVS Health betreibt Apotheken in der Nachbarschaft, bietet Versandapothekendienste an und verwaltet Programme für Spezialmedikamente, um Gesundheitsversorgung für jeden bequem und zugänglich zu machen. Angetrieben von der Mission, Menschen mit wesentlichen Pflegediensten zu verbinden, ist CVS Health bestrebt, gesündere Gemeinschaften zu fördern und das Wohlbefinden aller Menschen zu unterstützen.

Beschreibung

• Provides direct leadership and oversight of LTSS service authorization and decision review operations, including initial, concurrent, and retrospective reviews. • Ensures compliance with DMAS requirements, contractual obligations, CMS regulations, and internal medical management policies. • Oversees timely and accurate issuance of Notices of Action, ensuring regulatory timeframes, content, and member rights are met. • Leads and supports appeal review processes, including preparation of clinical rationales, file reviews, and collaboration with Medical Directors and Appeals teams. • Establishes and monitors performance expectations related to productivity, timeliness, quality, and compliance outcomes. • Recruits, hires, coaches, and develops staff, supporting a culture of accountability, consistency, and continuous improvement. • Utilizes data and audit findings to identify trends, risks, and opportunities for process improvement. • Escalates quality, compliance, and regulatory concerns through established governance channels. • Serves as a clinical resource and subject matter expert for LTSS service authorization policy interpretation. • Communicates effectively with internal and external stakeholders, including state partners, in both written and verbal formats. • Leads change initiatives and process enhancements to improve member experience, decision accuracy, and operational efficiency. • Ensures all administrative and people management responsibilities are completed in accordance with company standards.

🎯 Anforderungen

• Active and unrestricted Virginia Registered nurse license • 5+ years of clinical experience • 3+ years of LTSS service authorization, utilization management, or service decision review experience • 2+ years of supervisory or people leadership experience • Demonstrated knowledge of LTSS service authorization criteria, Notice of Action requirements, and member appeal rights • Experience with Medicaid programs and DMAS Medicaid Enterprise System (MES) • Strong analytical skills with the ability to interpret data and apply findings to operational improvements • Proficiency with MS Office applications and virtual work environments

🏖️ Vorteile

• medical, dental, and vision coverage • paid time off • retirement savings options • wellness programs • other resources, based on eligibility