Nurse Reviewer, RN

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🕒 vor 21 Tagen

🔔 Pennsylvania – Remote

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💵 €67.500 - €95.000 / Jahr

⏰ Vollzeit

🟢 Junior

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FHAS, LLC

WebsiteLinkedInAlle Stellen

51 - 200 Mitarbeiter

Gegründet 1996

⚖️ Rechtswesen

💼 Beratung

📦 Logistik

Legal • Consulting • Logistics

FHAS, LLC ist Anbieter von datengestützten medizinischen Prüfungen, Management von Einsprüchen, unabhängiger Streitbeilegung (IDR) und Anhörungs-/Entscheidungsdiensten für Gesundheitspläne, Bundes- und Landesbehörden sowie Regierungsauftragnehmer. Das Unternehmen kombiniert akkreditierte klinische und juristische Expertise mit KI-gestützten, cloud-basierten Plattformen, um skalierbare, konforme Prüfungen, Anspruchsadjudikation, Schulungen für Anbieter und Streitbeilegung bereitzustellen, die fehlerhafte Zahlungen reduzieren, die regulatorische compliance verbessern und die Fallbearbeitung beschleunigen.

Beschreibung

• Provide timely review and determination of medical claims, including prior authorization, appeals, and/or any other type of medical claims; • Analyze medical records related to the case file; • Review and interpret Local Coverage Determination (LCD), National Coverage Determination (NCD) policies, and other federal regulations; • Apply appropriate regulatory citations, including health plan policies, NCD/LCDs, and/or other regulations to each claim as it relates to the item or issue; • Formulate a narrative decision citing relevant regulatory back-up documentation contained within the medical record; • Adjudicate claim based on the regulations and documentation contained within the medical record; • Attend FHAS and/or client Lunch & Learn sessions and/or general training sessions on site as needed. • Complete IRR surveys in a timely fashion as required by the prime contractor Maintain a 97% or higher quality score work experience requirements

🎯 Anforderungen

• 1+ years clinical experience required; coding, utilization, and/or medical chart review preferred. • Professional Coding Certification preferred. • Detailed knowledge of Medicare regulations and guidelines, polices, and payor reimbursements preferred. • Knowledge of CPT, HCPCS, ICD-10 codes and coding guidelines. • Ability to identify Medicare billing and payment irregularities. • Must be able to support review findings by utilizing exceptional analytical, written and oral communication skills. • Ethical, self-motivated and results oriented team player. • Strong analytical, verbal and written communication skills. • Outstanding people skills and ability to effectively review findings /results with management. • Must be proficient with PC and related software programs. • Excellent organizational skills. • Must be a team player. • Must possess a current, unrestricted State license as a Registered Nurse (RN),as required by contract(s).