Medical Review Nurse – Clinical Validation

🕒 vor 9 Tagen

🇺🇸 Vereinigte Staaten – Remote

⏰ Vollzeit

🟢 Junior

🟡 Mittelstufe

🦅 H1B-Visum-Sponsor

Dieses Unternehmen hat in der Vergangenheit H1B-Visa gesponsert.

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Machinify

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1001 - 5000 Mitarbeiter

🏥 Gesundheitswesen

💼 Beratung

📦 Logistik

💰 €10.000.000 Series A - Machinify im 2018-10

Healthcare • Consulting • Logistics

Machinify ist ein auf das Gesundheitswesen fokussiertes KI-Plattform- und Dienstleistungsunternehmen, das Gesundheitszahlungen und deren Integrität neu gestaltet. Sein KI-Betriebssystem vereint Ansprüche, medizinische Aufzeichnungen, Verträge und Richtlinien und nutzt Grundmodelle sowie task-spezifische Agenten, um die Kodierung, Zahlungsgenauigkeit, Rückforderungen und Kostenvermeidung zu automatisieren und zu verbessern. Machinify bedient Krankenversicherungen (darunter 18 der Top 20), unterstützt eigenständige, hybride oder vollständig verwaltete Implementierungen und legt Wert auf messbare Ergebnisse — mit Berichten über 85+ Kunden, 270 Millionen abgedeckte Mitgliederleben und über sechs Milliarden Dollar jährlicher Kostenvermeidung und Rückforderungen.

Beschreibung

• Auditing claims for medically appropriate services provided for inpatient settings while applying appropriate medical review guidelines, policies and rules. • Document all findings referencing the appropriate policies and rules. • Generate letters articulating audit findings. • Support your findings during the appeals process if requested. • Working collaboratively with the audit team to identify and obtain approval for particular vulnerabilities and/or cases subject to potential abuse. • Keep abreast of medical practice, changes in technology, and regulatory issues that may affect our clients. • Work with the team to minimize the number of appeals; Suggest ideas that may improve audit workflows; Assist with QA functions and training team members. • Cross train in all clinical departments/areas. • Other duties as required to meet business needs.

🎯 Anforderungen

• An associate or bachelor’s degree in nursing (active/unrestricted RN license). • CCDS - Certified Clinical Documentation Specialist • CDIP - Clinical Documentation Improvement Practitioner • CCS - Certified Coding Specialist • CIC - Certified Inpatient Coder • Inpatient claims auditing, quality assurance or recovery auditing experience of 2 years or more required. • Inpatient Clinical Documentation Integrity experience of 2 years or more required. • Experience with utilization management systems or clinical decision-making tools such as Medical Coverage Guidelines (MCG) or InterQual. • Experience with and deep knowledge of ICD-9, ICD-10, CPT-4 or HCPCS coding. • Knowledge of insurance programs program, particularly the coverage and payment rules.

🏖️ Vorteile

• Equal Employment Opportunity at Machinify • Committed to equal employment opportunity regardless of race, color, ancestry, religion, sex, national origin, sexual orientation, age, citizenship, marital status, disability, gender, gender identity or expression, or veteran status • Reasonable accommodation to complete any part of the application or recruitment process • E-Verify participation as required by applicable law