Nurse Specialist II

🕒 vor 2 Monaten

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Qlarant

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501 - 1000 Mitarbeiter

Gegründet 1973

🏥 Gesundheitswesen

💼 Beratung

🛡️ Versicherung

Healthcare • Consulting • Insurance

Qlarant ist ein in den USA ansässiges Dienstleistungs- und Technologieunternehmen, das sich auf die Integrität von Gesundheitsprogrammen spezialisiert hat. Es bietet Dienstleistungen zur Qualitätsverbesserung, Erkennung und Untersuchung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch (FWA) sowie fortschrittliche Datenanalyse- und Predictive Modeling-Tools (die RIViR® Risk Solution Suite) für Regierungsbehörden, Gesundheitspläne und verwandte Sektoren an. Das Unternehmen betreibt außerdem Initiativen wie die Qlarant Foundation und Qlarant Capital zur Finanzierung von Zuschüssen und Startups in der frühen Phase und bietet lösungsorientierte Dienstleistungen für Pharmazie, Arzneimittelpreise und den Verkehrssektor an.

Beschreibung

• Perform medical record and claims review for Medicare, Medicaid, and/or other claims data • Ensure applicable guidelines have been followed and assess potential overpayment, fraud, waste, and abuse • Review beneficiary, provider, and/or pharmacy cases • Complete desk reviews or field audits to meet contract requirements and identify evidence of potential overpayment or fraud • Consult with benefit integrity investigation experts and pharmacists • Complete case summaries and provide results to investigators • Perform case-specific or plan-specific data entry and reporting • Participate in internal and external focus groups as required • Participate in provider onsite visits and beneficiary interviews as required for field audits/investigations • Testify at legal proceedings as necessary • Provide job-specific orientation and training • Help develop training content, resources, and programs specific to job functions • Plan and arrange own work while working with the manager to prioritize projects

🎯 Anforderungen

• Minimum Bachelor's Degree required; education can be substituted for experience • 2–4 years of experience required; 5–7 years preferred • Medical claims review experience required • Experience and knowledge of Medicare/Medicaid preferred • Current, active, and non-restricted RN licensure required • Coding certification preferred • Must successfully complete pre-employment background and drug screens

🏖️ Vorteile

• Equal Opportunity Employer of Minorities, Females, Protected Veterans, and Individuals with Disabilities • Drug-free workplace • Employment offers contingent upon successful completion of pre-employment background and drug screens