Clinical Appeals Nurse

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🕒 vor 7 Tagen

🔔 Pennsylvania – Remote

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⏰ Vollzeit

🟠 Senior

🔴 Experte

🦅 H1B-Visum-Sponsor

Dieses Unternehmen hat in der Vergangenheit H1B-Visa gesponsert.

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Jefferson

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5001 - 10000 Mitarbeiter

🏥 Gesundheitswesen

📚 Bildung

Healthcare • Education

Bei Jefferson sind wir mehr als 65.000 Menschen, vereint in unserer Mission, die hochwertigste, mitfühlende Pflege und Bildung in der gesamten Region rund um Philadelphia, das Lehigh Valley, Nordost-Pennsylvania und im Süden von New Jersey anzubieten. Mit 32 Krankenhausstandorten sind wir ein landesweit führender Anbieter, der nicht nur die Gesundheitsfürsorge vorantreibt, sondern auch gesündere Gemeinschaften bildet, bahnbrechende Forschung betreibt und die Führungskräfte von morgen ausbildet. Unsere Wurzeln reichen bis ins Jahr 1824 zurück, und unsere 10 Colleges und drei Schulen bieten mehr als 200 innovative Bachelor- und Masterprogramme für über 8.300 Studierende an. Durch die Jefferson Health Plans und Health Partners Plans sichern wir mit unserer vertrauenswürdigen Gesundheitsversorgung 360.000 Mitglieder in Pennsylvania und New Jersey ab und gewährleisten seit über 35 Jahren den Zugang zu hochwertiger Pflege. Schließen Sie sich uns an, um eine gesündere, hellere Zukunft zu schaffen – dort, wo Innovation, Mitgefühl und Bildung zusammenkommen, um einen bleibenden Unterschied zu machen.Unser Pioniergeist treibt uns an, Grenzen zu überschreiten, Innovationen zu umarmen und die Herausforderungen von morgen furchtlos anzugehen. Durch außergewöhnliche Bildung, mitfühlende Gesundheitsversorgung und bahnbrechende Forschung inspirieren wir Resilienz, fördern Wachstum und stattet unsere Studierenden, Patienten und Gemeinschaften mit den Werkzeugen aus, um erfolgreich zu sein.

Beschreibung

• Reviews payor denials and audits for potential lost revenue • Writes comprehensive, factual arguments to present to third-party payers, medical review boards, or other responsible parties applying clinical criteria to establish medical necessity • Functions as a hospital liaison with external third-party payors to appeal denied claims • Works closely with Physician advisor team to facilitate appeals to payors • Monitors and reports payor trends to management team • Creates an appeal letter to uphold the procedure based on medical policy guidelines of the payor and the documentation found in the hospital/physician information system • Facilitates write off accounts that cannot provide adequate medical necessity or documentation for the payor to meet their guidelines • Investigates and coordinates completion of patient records required to retrospectively precertify accounts and appeal insurance denials • Contacts insurance companies and conducts appeals via telephone or email • Coordinates appeals that need a physician's input for the payor and writes off claims that have no further appeal rights • Identifies areas for revenue loss due to documentation or processes not being reimbursable thru payors • Ensures that all appeals are sent to the correct payor within the appeal guidelines • Ensures compliance with regulatory and accrediting requirements • Reviews claim documentation and pulls supporting medical documentation from the system to support the medical policy guidelines of the payor • Searches for supporting clinical evidence to support appeal arguments when existing resources are unavailable

🎯 Anforderungen

• Bachelor’s Degree Nursing or Specialized Diploma • 10 years of clinical or case management/utilization review experience • Ability to read medical charts and identify deficiencies in documentation content • Ability to adapt to ongoing changes within the health insurance industry in order to effectively implement positive changes • Knowledge of Interqual/medical policy criteria, case management principles, utilization review, and hospital departmental procedures • Knowledge of coding for payment of claims • Insurance knowledge of payors and their unique rules • Epic workflow experience with notes in account history and WQ workflows • Intermediate Excel and MS Word experience • Must complete RCE Training and pass test with 80% or better • RN - Licensed Registered Nurse_PA - State of Pennsylvania

🏖️ Vorteile

• medical (including prescription) insurance • supplemental insurance • dental insurance • vision insurance • life and AD&D insurance • short- and long-term disability • flexible spending accounts • retirement plans • tuition assistance • access to tuition discounts at Thomas Jefferson University after one year of full time service or two years of part time service