Clinical Review Manager

🕒 il y a 2 jours

🎸 Tennessee – Distant

🎸 Tennessee – Remote

⏰ Temps Plein

🟡 Intermédiaire

🟠 Senior

👔 Manager

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BlueCross BlueShield of Tennessee

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5001 - 10000 employés

Fondée en 1952

⚕️ Assurance santé

Healthcare Insurance

BlueCross BlueShield du Tennessee est un fournisseur de premier plan de régimes de santé dans le Tennessee, desservant 3,4 millions de membres. L'entreprise s'engage à créer une équipe de travail où chacun est valorisé, respecté et fait partie de l'équipe, en mettant l'accent sur la diversité et l'inclusion. Elle propose une gamme d'opportunités de carrière, y compris des stages via leur programme BlueBridge, permettant aux nouveaux professionnels de passer de l'université au monde du travail. BlueCross BlueShield du Tennessee se concentre également sur l'offre d'un service clientèle exceptionnel et sur le soin de la communauté, s'efforçant de faire une différence dans le secteur de la santé. C'est un licencié indépendant de l'association Blue Cross Blue Shield et un émetteur de régime de santé qualifié sur le marché des assurances santé.

Description

• Initiate referrals to ensure appropriate coordination of care. • Seek the advice of the Medical Director when appropriate, according to policy. • Assist non-clinical staff in performance of administrative reviews. • Perform comprehensive provider and member appeals, denial interpretation for letters, retrospective claim review, special review requests, and UM pre-certifications and appeals, utilizing medical appropriateness criteria, clinical judgment, and contractual eligibility. • Occasional weekend work may be required.

🎯 Exigences

• License Registered Nurse (RN) with active license in the state of Tennessee • 3 years of Clinical experience • Proficient in Microsoft Office (Outlook, Word, Excel, and PowerPoint) • Working knowledge of URAC, NCQA, and CMS accreditations • Must be able to work independently and creatively • Excellent oral and written communication skills • Strong interpersonal and organizational skills • Ability to manage multiple projects and priorities • Adaptive to a high pace and changing environment • Customer service oriented • Superior interpersonal, client relations, and problem-solving skills • Proficient in interpreting benefits, contract language, specifically symptom-driven, treatment-driven, look back periods, rider information, and medical policy/medical review criteria

🏖️ Avantages

• Health insurance • Retirement plans • Paid time off • Flexible work arrangements • Professional development