Manager, Clinical Appeals

🕒 il y a 4 jours

🇺🇸 États-Unis – Télétravail

💵 $83 000 - $132 800 / an

⏰ Temps Plein

🟡 Intermédiaire

🟠 Senior

👔 Manager

🦅 Parrain de Visa H1B

Cette entreprise a parrainé des visas H1B par le passé.

👻 Score fantôme 0%

Ce que ça veut dire : la probabilité que cette offre reste ouverte sans recrutement actif.Comment le lire : 60 % ou plus, on pense que c'est une offre fantôme. Un score plus bas est moins inquiétant.Comment on la calcule : ancienneté, republications, postes ouverts vs taille de l'équipe, rapidité de clôture, et si le salaire est indiqué.À noter : une estimation à partir de données publiques, pas un jugement sur l'entreprise. De vraies offres peuvent avoir un score élevé, alors prenez-le comme un indice, pas comme un fait.

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CareSource

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1001 - 5000 employés

Fondée en 30+ years

🏥 Santé

🛡️ Assurance

⚕️ Assurance santé

Healthcare • Insurance • Healthcare Insurance

CareSource est une entreprise de services de santé axée sur la fourniture d'assurances santé abordables et de solutions de soins de santé. Elle propose une large gamme de plans incluant Medicaid, le Marketplace et Medicare Advantage, visant les adultes à faible revenu, les familles, les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées et les personnes handicapées. De plus, CareSource fournit à ses membres des ressources pour le soutien COVID-19, des avantages dentaires, visuels et auditifs, ainsi que des services de pharmacie. L'entreprise met l'accent sur l'accès facile à la gestion des soins de santé via des plateformes en ligne et une application mobile.

Description

• Coordinate and manage the clinical appeals process related to adverse benefit determinations • Ensure consistent application of clinical appeals criteria • Oversee clinical appeals data and processes, including decisions within allowable timeframes • Interact with providers and staff to manage benefits aligned with state regulations, NCQA and CareSource policies • Review and revise workflows to maximize efficiencies • Monitor productivity, turnaround time and volume trends • Oversee CQI activities, audits and regular staff feedback • Report clinical appeals regulatory requirements and maintain reporting and trend data • Analyze utilization, state hearing, non-formulary exception, external and Independent Review Entity outcome data • Develop, maintain and update departmental policies and procedures • Ensure notices of adverse action are provided according to regulations • Audit clinical appeal cases for documentation and interrater reliability • Liaise with other departments for research and intervention

🎯 Exigences

• Associate’s Degree in Nursing is required; Bachelor of Science in Nursing (BSN) preferred • Minimum of five (5) years of clinical experience required • Minimum of five (5) years of experience in utilization management, appeals, and/or quality improvement required • Current, unrestricted licensure in state of practice as a Registered Nurse (RN) required • MCG Certification required or must be obtained within six (6) months of hire • Beginning Excel, Word and PowerPoint experience • Experience in data analysis and trending • Knowledge of utilization management standards and practices • Management and prior supervisory skills • Ability to work independently and within a team environment • Familiarity with the health care field • Critical listening and thinking skills • Training/teaching skills • Strategic management skills • Negotiation skills/experience • Technical writing skills • Leadership experience and skills

🏖️ Avantages

• Bonus tied to company and individual performance may be available • Substantial and comprehensive total rewards package • Remote work arrangement