UM Nurse, Pre-service – California RN/LVN License Required

🕒 vor 15 Tagen

🏄 California – Remote

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💵 $77.905 - $116.858 / Jahr

⏰ Vollzeit

🟡 Mittelstufe

🟠 Senior

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Alignment Health

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501 - 1000 Mitarbeiter

Gegründet 2013

⚕️ Krankenversicherung

🛡️ Versicherung

🏥 Gesundheitswesen

💰 €135.000.000 Series C im 2020-03

Healthcare Insurance • Insurance • Healthcare

Alignment Health engagiert sich für die Bereitstellung umfassender Pflege für Medicare-Mitglieder, wobei der Fokus auf den Bedürfnissen von Senioren, chronisch Kranken und gebrechlichen Personen liegt. Mit der Mission, das Gesundheitswesen für Senioren zu transformieren, nutzt Alignment Health ein maßgeschneidertes Pflegemodell und fortschrittliche Technologie, um qualitativ hochwertige, kostengünstige Gesundheitsdienstleistungen anzubieten. Ihr 24/7-Konzierge-Pflegeteam arbeitet mit vertrauenswürdigen lokalen Anbietern zusammen, um sicherzustellen, dass jedes Mitglied eine individuelle Betreuung erhält, was das Engagement des Unternehmens widerspiegelt, alle Mitglieder als geschätzte Familienmitglieder zu behandeln.

Beschreibung

• Review pre-certification requests for medical necessity and refer to medical director any referral that requires additional expertise. • Utilize CMS guidelines (LCD, NCD) to assist in determinations of referrals and utilize Milliman Care Guidelines (MCG) to assist in determinations of referrals. • Maintain goals for established turn-around time (TAT) for referral processing. • Initiate single service agreements (SSA) when services required are not available in network. • Maintain a professional rapport with providers, physicians, support staff and patients in order to process pre-certification referrals as efficiently as possible. • Verify eligibility and / or benefit coverage for requested services. • Verify accuracy of ICD 10 and CPT coding in processing pre-certification requests. • Contact requesting provider and request medical records, orders, and / or necessary documentation in order to process related pre-service requests / authorizations when necessary. • Review referral denials for appropriate guidelines and language. • Assist medical directors in reviewing and responding to appeals and Grievances. • Contact members and maintain documentation of call for expedited requests. • Other duties as assigned.

🎯 Anforderungen

• Minimum (3) years' nursing experience in clinical setting. • Minimum (1) year experience UM experience with pre-service. • Minimum (1) year experience with managed care (Medicaid and / or Medicare). • Minimum 1 year of experience with the application of UM criteria (i.e., CMS National and Local Coverage Determinations, etc.) • Minimum (1) year experience in a medical setting working with IPAs, entering referrals / prior authorizations preferred • Minimum (1) Experience with the application of clinical criteria, specifically Milliman Care Guidelines (MCG) • Must have and maintain an active, valid, and unrestricted LVN or RN license in California (Non-Compact). • Immediately upon hire, must be willing to obtain LVN and / or RN licensure in Nevada, (Non-compact), Arizona (Compact), North Carolina (Compact), and Texas (Compact) which will be reimbursed by company. • Preferred: CPHQ or ABQAURP, or Six Sigma certification Medical Terminology Certificate. • Required: None

🏖️ Vorteile

• Health insurance • Flexible work arrangements • Professional development opportunities