Manager, Clinical Appeals

🕒 vor 4 Tagen

🇺🇸 Vereinigte Staaten – Remote

💵 $83.000 - $132.800 / Jahr

⏰ Vollzeit

🟡 Mittelstufe

🟠 Senior

👔 Manager

🦅 H1B-Visum-Sponsor

Dieses Unternehmen hat in der Vergangenheit H1B-Visa gesponsert.

👻 Geisterscore 0%

Was es bedeutet: wie wahrscheinlich diese Stelle offen bleibt, ohne dass aktiv eingestellt wird.So liest du es: 60 % oder höher heißt, wir halten das für einen Geisterjob. Niedrigere Werte sind weniger bedenklich.Wie wir werten: Dauer offen, Neuveröffentlichungen, offene Stellen vs Teamgröße, wie schnell Stellen geschlossen werden, und ob ein Gehalt angegeben ist.Hinweis: eine Schätzung aus öffentlichen Daten, kein Urteil über das Unternehmen. Echte Stellen können hoch punkten, nutze es also als Hinweis, nicht als Fakt.

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CareSource

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1001 - 5000 Mitarbeiter

Gegründet 30+ years

🏥 Gesundheitswesen

🛡️ Versicherung

⚕️ Krankenversicherung

Healthcare • Insurance • Healthcare Insurance

CareSource ist ein Gesundheitsdienstleistungsunternehmen, das sich auf die Bereitstellung erschwinglicher Krankenversicherungen und Gesundheitslösungen konzentriert. Es bietet eine Vielzahl von Plänen an, darunter Medicaid, Marketplace und Medicare Advantage, die sich an einkommensschwache Erwachsene, Familien, Kinder, schwangere Frauen, ältere Erwachsene und Menschen mit Behinderungen richten. Darüber hinaus bietet CareSource seinen Mitgliedern Ressourcen für COVID-19-Unterstützung sowie Zahn-, Seh- und Hörvorteile sowie Apothekendienste. Das Unternehmen legt Wert auf einfachen Zugang zum Gesundheitsmanagement über Online-Plattformen und eine mobile App.

Beschreibung

• Coordinate and manage the clinical appeals process related to adverse benefit determinations • Ensure consistent application of clinical appeals criteria • Oversee clinical appeals data and processes, including decisions within allowable timeframes • Interact with providers and staff to manage benefits aligned with state regulations, NCQA and CareSource policies • Review and revise workflows to maximize efficiencies • Monitor productivity, turnaround time and volume trends • Oversee CQI activities, audits and regular staff feedback • Report clinical appeals regulatory requirements and maintain reporting and trend data • Analyze utilization, state hearing, non-formulary exception, external and Independent Review Entity outcome data • Develop, maintain and update departmental policies and procedures • Ensure notices of adverse action are provided according to regulations • Audit clinical appeal cases for documentation and interrater reliability • Liaise with other departments for research and intervention

🎯 Anforderungen

• Associate’s Degree in Nursing is required; Bachelor of Science in Nursing (BSN) preferred • Minimum of five (5) years of clinical experience required • Minimum of five (5) years of experience in utilization management, appeals, and/or quality improvement required • Current, unrestricted licensure in state of practice as a Registered Nurse (RN) required • MCG Certification required or must be obtained within six (6) months of hire • Beginning Excel, Word and PowerPoint experience • Experience in data analysis and trending • Knowledge of utilization management standards and practices • Management and prior supervisory skills • Ability to work independently and within a team environment • Familiarity with the health care field • Critical listening and thinking skills • Training/teaching skills • Strategic management skills • Negotiation skills/experience • Technical writing skills • Leadership experience and skills

🏖️ Vorteile

• Bonus tied to company and individual performance may be available • Substantial and comprehensive total rewards package • Remote work arrangement