Service Determination Specialist II

🕒 vor 3 Tagen

🇺🇸 Vereinigte Staaten – Remote

💵 $56.430 - $90.360 / Jahr

⏰ Vollzeit

🟡 Mittelstufe

🟠 Senior

🦅 H1B-Visum-Sponsor

Dieses Unternehmen hat in der Vergangenheit H1B-Visa gesponsert.

👻 Geisterscore 0%

Was es bedeutet: wie wahrscheinlich diese Stelle offen bleibt, ohne dass aktiv eingestellt wird.So liest du es: 60 % oder höher heißt, wir halten das für einen Geisterjob. Niedrigere Werte sind weniger bedenklich.Wie wir werten: Dauer offen, Neuveröffentlichungen, offene Stellen vs Teamgröße, wie schnell Stellen geschlossen werden, und ob ein Gehalt angegeben ist.Hinweis: eine Schätzung aus öffentlichen Daten, kein Urteil über das Unternehmen. Echte Stellen können hoch punkten, nutze es also als Hinweis, nicht als Fakt.

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CareSource

WebsiteLinkedInAlle Stellen

1001 - 5000 Mitarbeiter

Gegründet 30+ years

🏥 Gesundheitswesen

🛡️ Versicherung

⚕️ Krankenversicherung

Healthcare • Insurance • Healthcare Insurance

CareSource ist ein Gesundheitsdienstleistungsunternehmen, das sich auf die Bereitstellung erschwinglicher Krankenversicherungen und Gesundheitslösungen konzentriert. Es bietet eine Vielzahl von Plänen an, darunter Medicaid, Marketplace und Medicare Advantage, die sich an einkommensschwache Erwachsene, Familien, Kinder, schwangere Frauen, ältere Erwachsene und Menschen mit Behinderungen richten. Darüber hinaus bietet CareSource seinen Mitgliedern Ressourcen für COVID-19-Unterstützung sowie Zahn-, Seh- und Hörvorteile sowie Apothekendienste. Das Unternehmen legt Wert auf einfachen Zugang zum Gesundheitsmanagement über Online-Plattformen und eine mobile App.

Beschreibung

• Process medical necessity and noncommunity supports and service healthcare reviews for authorization appropriateness, including home and community-based supports • Assist with discharge planning and care coordination for members enrolled with a CareSource Management Group line of business • Monitor delivery of healthcare services in a cost-effective manner • Compare PCSP to provider-submitted service requests to ensure accuracy and need • Conduct front-end and back-end reviews of services approved in Cite Auto Auth or by staff • Work with provider network and Care Coordination to address concerns from clinical quality audits and Cite Auto Auth reviews • Lead collaboration with Care Coordination on transition and discharge plans for members receiving the highest levels of I/DD and BH treatment • Perform prior authorization of BH/SUD/IDD/HCBS/Waiver PASSE services • Process retro-authorization requests and continued stay reviews • Collaborate with Medical Directors and Care Coordinators to ensure the best service is in place • Apply Evidence Based Care systems and applicable guidelines, including MCG, ASAM, and HCBS waiver guidelines • Maintain knowledge of state and federal regulations, state contracts, provider agreements, benefits, and NCQA standards • Apply criteria and processes consistently • Maintain successful inter-rater reliability scores through routine audits • Identify and refer compliance quality issues to Quality Improvement and Network Management • Identify and present clinical cases to appropriate Medical Directors for service determinations • Research to ensure census reports are accurate and up to date • Add services and processes related to new lines of business as requested • Perform other job-related duties as requested

🎯 Anforderungen

• Nursing degree from an accredited registered nursing (RN) program, Bachelor’s degree in a health care field, or equivalent years of relevant work experience is required • Current unrestricted clinical license in state of practice as a Registered Nurse, Social Worker, Psychologist, or Clinical Counselor is required • Prior experience in utilization review and/or case management working with BH/SUD/IDD/HCBS/Waiver is preferred • Experience with Medicaid, Medicare, Commercial, and Managed Care is preferred • Valid licensure or certification in Substance Use is preferred • Basic data entry skills • Knowledge of Microsoft Word, Excel, and Access • Written and verbal communication skills • Ability to work independently and within a team environment • Familiarity with the healthcare field • Proper usage of grammar • Decision-making and problem-solving skills • Proper phone etiquette • Customer service orientation

🏖️ Vorteile

• Bonus tied to company and individual performance may be available • Substantial and comprehensive total rewards package • Equal Opportunity Employer fostering an environment of belonging