Care Manager, RN

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🕒 vor 8 Tagen

🐊 Florida – Remote

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⏰ Vollzeit

🟡 Mittelstufe

🟠 Senior

👔 Manager

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Wellcove

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1001 - 5000 Mitarbeiter

Gegründet 1989

🛡️ Versicherung

🏥 Gesundheitswesen

☁️ SaaS

Insurance • Healthcare • SaaS

Wellcove ist ein Drittanbieter-Administrator (TPA), der sich auf den Seniorenmarkt und Leistungen der langfristigen Pflege (LTC) konzentriert. Die cloud-native Plattform LTC Now und die AssuriCare-Dienste bieten automatisierte Anspruchsverwaltung, Eignungsfeststellung, Auto-Adjudikation, Zahlungsabwicklung, digitale Pflegemanagement, Anbietermatching, Risikobewertung/Analytik und Geschäftsprozess-Outsourcing für Versicherungsträger, staatliche Rentenpläne und Rückversicherer. Das Unternehmen legt Wert auf Automatisierung, Zahlungssicherheit und maßgeschneiderte Verwaltungslösungen für die Verwaltung der langfristigen Pflege und Medicare-Ergänzungsversicherung.

Beschreibung

• Perform detailed clinical reviews of LTC claim files to determine eligibility in accordance with policy provisions and regulatory requirements. • Assess Activities of Daily Living (ADLs), cognitive impairment, diagnoses, comorbidities, and level of care needs. • Review medical records, Minimum Data Set (MDS) assessments, facility documentation, home health records, daily visit notes, and supporting claim forms. • Determine whether the insured meets the policy definition of Chronically Ill. • Prepare and document Chronically Ill Certifications (CICs) and individualized Plans of Care (POCs) for initial approvals and recertifications. • Clearly document clinical rationale to support benefit determinations. • Collaborate with Claims, Eligibility, and Customer Service teams to obtain additional documentation when necessary. • Maintain knowledge of LTC policy language, benefit triggers, and regulatory requirements.

🎯 Anforderungen

• Active, unrestricted Registered Nurse (RN) license required. • Clinical experience in long-term care, home health, geriatrics, case management, or utilization review preferred. • Experience reviewing medical records and assessing functional and cognitive impairment. • Knowledge of LTC insurance benefit triggers, ADL requirements, and chronically ill certification standards preferred. • Strong clinical judgment, critical thinking, and documentation skills. • Ability to manage multiple cases and meet turnaround expectations.