Senior Manager – Clinical, Facility Specialist

🕒 il y a 1 mois

🇺🇸 États-Unis – Télétravail

💵 $110 500 - $150 000 / an

⏰ Temps Plein

🟠 Senior

👔 Manager

👻 Score fantôme 19%

Ce que ça veut dire : la probabilité que cette offre reste ouverte sans recrutement actif.Comment le lire : 60 % ou plus, on pense que c'est une offre fantôme. Un score plus bas est moins inquiétant.Comment on la calcule : ancienneté, republications, postes ouverts vs taille de l'équipe, rapidité de clôture, et si le salaire est indiqué.À noter : une estimation à partir de données publiques, pas un jugement sur l'entreprise. De vraies offres peuvent avoir un score élevé, alors prenez-le comme un indice, pas comme un fait.

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Fondée en 2017

🏥 Santé

⚕️ Assurance santé

🧘 Bien-être

Healthcare • Healthcare Insurance • Wellness

Devoted Health est une entreprise de santé qui propose des plans Medicare Advantage conçus pour offrir une couverture sanitaire complète avec des avantages supplémentaires tels que les soins dentaires, les lunettes, les abonnements à la salle de gym, et les médicaments sur ordonnance à des tarifs compétitifs. L'entreprise met l'accent sur le soutien et le service aux membres, garantissant que les clients peuvent facilement naviguer dans leurs prestations et accéder aux services de santé nécessaires. Devoted Health s'engage à aider ses clients à économiser de l'argent et à améliorer leur santé et leur bien-être grâce à un ensemble complet d'avantages et de soutiens.

Description

• Conduct independent clinical research, interpret specialty society guidelines, and analyze multi-setting billing data to originate brand-new, automated payment integrity logic • Research clinical literature, specialty society guidelines, and multi-setting billing trends across Inpatient, Outpatient, ASC, and Professional settings • Identify hidden payment anomalies and formulate original edit hypotheses • Author end-to-end logic from scratch • Translate clinical documentation, medical policies, and facility/professional coding frameworks into precise automated logic parameters • Perform primary data analysis using modern AI tools for SQL query generation • Test clinical hypotheses across clinical settings and prove financial viability on real-world datasets • Design parameters that prevent provider abrasion • Pitch original clinical concepts to directors and executive stakeholders • Drive consensus across Clinical Operations, SIU, Claims, and Legal • Lead multi-phased concept rollouts from clinical discovery through selection criteria, logic testing, post-launch tuning, and long-term performance tracking

🎯 Exigences

• An active Registered Nurse (RN) license with direct inpatient clinical experience (e.g., ICU, Med-Surg) • An active professional coding certification (e.g., CPC, CCS, CCS-P, or RHIA) • 5+ years of experience in payment integrity where you were the primary author and creator of net-new claim edits within a health plan or vendor setting • Expert understanding of core Medicare rules, billing regulations, Local/National Coverage Determinations (LCDs/NCDs), and NCCI edit logic across care settings • Deep working knowledge of facility and professional billing dynamics, including inpatient (MS-DRG/APR-DRG), outpatient/ASC (APC/OPPS, fee schedules), and professional CPT/HCPCS clinical guidelines • Direct experience authoring detailed rules and structural logic specifications for implementation in commercial claims editing engines (e.g., Optum/CES, Cotiviti, McKesson) or payer proprietary/internal rules platforms • Proven ability to synthesize complex clinical specialty guidelines into structured logic • Analytical ability to read, interpret, and validate data queries (SQL assistance provided via modern AI tools) • Exceptional narrative and framing skills with a track record of building cross-functional alignment around complex, original technical concepts • Specialized experience applying rules and coverage determinations specifically within a Medicare Advantage (MA) managed care environment • Familiarity with using AI workflows, large language models (LLMs), or automated pattern-matching tools to accelerate data analysis, literature review, and rule development

🏖️ Avantages

• Employer sponsored health, dental and vision plan with low or no premium • Generous paid time off • $100 monthly mobile or internet stipend • Stock options for all employees • Bonus eligibility for all roles excluding Director and above • Commission eligibility for Sales roles • Parental leave program • 401K program